天津市第一中心医院门诊患者满意度调查表

　　第一部分 整体服务评价

　　一、您对该院的门诊整体服务是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　二、您对该院就医流程的便捷程度是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　三、请您根据以下选项进行评价，把符合的选项的序号填在横线上：

　　1、综合医疗水平2、医生技术 3、护士技术 4、医护人员服务态度 5、医护人员与患者沟通

　　6、就医环境 7、仪器设备 8、就诊等候时间 9、检验、化验服务 10、后勤或物业服务

　　a、以上选项中，该院在哪些项目上做得最好(最多选3项)： ___、___、___、(其他，请注明_____________)

　　b、以上选项中，该院在哪些项目上存在问题(最多选3项)：___、___、___、(其他，请注明_____________)

　　第二部分 就医环境管理评价

　　四、您对医院门前秩序(无小商小贩、私搭乱建等)是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　五、您对医院车辆停放秩序(确保患者就医停车、配备规范停车交通设施、消防及急救通道通畅)是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　六、您对医院治理打击医托号贩情况是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　七、您对医院治安管理(有保安人员执勤巡逻、无扒窃案件发生)是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　八、您对门诊大厅的卫生状况是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　九、您对门诊大厅的安静程度是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　十、您对医院控烟管理(有明显禁烟标识、无吸烟现象)是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　十一、您对医院候诊大厅便民设施配备(候诊椅、轮椅、平车、饮水、公用电话等)是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　十二、您对医院门诊秩序(疏导分流就诊人员、高峰期就诊有序)是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　十三、您对医院就医标识明确方面(有就医流程示意图、指示标识规范醒目)是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　十五、您对医院公示医疗收费标准情况是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　第三部分 医护人员服务评价

　　十六、您对医生的服务态度、工作责任心是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　十七、您对医生耐心询问、倾听病情是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　十八、您对医生保护患者隐私工作是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　十九、您对护士的服务态度、工作责任心是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　二十、您对导诊人员的服务(连续在岗、耐心仔细、正确引导等)是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　第四部分 窗口服务评价

　　二十一、您对挂号、交费、取药的等候时间长短是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　二十二、您对挂号、收费处的服务态度、工作责任心是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　二十三、您对药房的服务态度、工作责任心是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　二十四、您对各项检验、化验、检查的等候时间长短是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　二十五、您对化验、检验科室的服务态度、工作责任心是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　二十六、您对检查科室(放射、B超等)的服务态度、工作责任心是否满意：

　　1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不满意

　　您的就诊科室是：_____________________