近2个多月来，我院血管外科团队在何菊主任的带领下，连续成功救治2例腹主动脉瘤破裂的患者，均为腔内介入技术治疗破裂腹主动脉瘤。

患者范某，男性，79岁，主因“左下腹部疼痛22小时，加重4小时”来我院急诊内科，急查腹部彩超提示腹主动脉瘤，于急诊观察期间突然出现血压下降、头晕、无力等表现，内科值班医生遂建立输液通道，完善相关化验，并急请血管外科科住院李晓锋医师，经详细询问病史及查体得知患者既往腹主动脉瘤病史6年，高血压病史30余年，对患者病情慎密分析后考虑不除外腹主动脉瘤破裂致失血性休克可能，行腹盆增强CT示左髂动脉动脉瘤破裂、腹主动脉瘤，破裂处局部形成血肿，瘤体最大径约6cm。如若破裂部位进一步加重或出现腹主动脉破裂，有致大出血休克而死亡。科主任何菊教授在了解患者病情之后，以最快时间赶到急诊，并立即组织谷岩副主任医师、杨森主治医师进行紧急病例讨论，因患者高龄、冠脉搭桥手术病史、肺功能差，若行开放手术，恐难以承受全麻及手术创伤带来的各种并发症，围手术期风险极高，何菊教授最终决定采用介入技术即局麻下行腔内修复术（endovascular aortic repair, EVAR）治疗破裂性腹主动脉瘤。手术方案已经确定，接下来就是要在最短的时间内联系各相关科室如介入中心、输血科、移植ICU等，由此，患者办理完住院手续于急诊科进行术前准备后直接由急诊科送到介入中心进行手术，大大缩短了患者的抢救时间。手术由何菊主任亲自操作，在血管外科团队的配合下，进行肱动脉穿刺、股动脉切开、腹主动脉及髂动脉造影（腹主动脉、右髂总动脉、左髂总动脉、髂内动脉瘤样扩张）、各种参数的精密测量。再介入治疗过程中，尤其是导丝在血管腔通过及释放支架时，不仅要求操作轻柔，更要求动作精准，稍有不慎，便会出现血管损伤、支架移位，继而出现动脉瘤破裂出血、修复失败，发生致命的危险。释放完主体覆膜支架后，接下来就要进行左、右侧髂支覆膜支架的释放，但是更多的陷阱也随之而来，患者的瘤体及腹主动脉分叉处扭曲严重，在接双侧髂支过程中操作难度相当大，这种伴有髂动脉瘤破裂的复杂型的腹主动脉瘤对于术者的操作能力和手术水平着实是巨大的考验。何主任凭借娴熟的手术技巧和丰富的手术经验，经过复杂的交换过程，借助导丝的引导，精确的释放了髂支覆膜支架。再次造影显示支架位置、形态正常，动脉血流通畅。因患者高龄、病情较差，术后转移植ICU密切观察治疗。出院后后1个月随访复查腹部CTA显示支架位置良好，左侧腹膜后血肿较前吸收。

患者刘某，男，50岁，主因“腹部胀痛7天、无排气排便”以“肠梗阻”收住普外科，住院行腹部平扫CT示肾动脉以远1cm处腹主动脉瘤伴周围渗出影，不除外腹主动脉瘤破裂。请血管外科谷岩副主任医师会诊后，指出70%的破裂性腹主动脉瘤病人可有腹部压痛，但肌紧张较轻，病人可有腹胀、腹部膨隆，是由于腹腔内出血或腹膜后血肿引起继发性麻痹性肠梗阻所致。该患者不除外腹主动脉瘤破裂致局部血肿压迫肠道引起肠梗阻，急查腹部CTA提示腹主动脉瘤破裂出血伴周围组织包裹；血红蛋白由入院时111g/L降至97g/L。何菊教授了解病情后，因患者伴有肠梗阻，不适宜开腹行腹主动脉瘤切除，遂决定采用EVAR治疗破裂性腹主动脉瘤。患者术后第5天出现排气排便，术后10天出院。出院后1个月随访复查腹部CTA时支架位置良好，未见对比剂外溢。

何菊教授指出，腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）择期手术的死亡率虽已降至5%或以下，但腹主动脉瘤破裂是血管外科最为凶险的疾病之一，一旦破裂，不及时进行治疗，患者24小时内生存率<50%，总死亡率可达85%~95%，患者来诊前常因大出血休克而死亡。破裂性腹主动脉瘤（ruptured Abdominal Aortic Aneurysm, rAAA）手术死亡率高达31%～70%，是腹主动脉瘤患者的主要死因。早期诊断、紧急手术控制出血至关重要。腹主动脉瘤破裂临床表现笃重而复杂，对于短期内有明显大出血者，可存在“三联征”，即：剧烈腹痛或腰背部疼痛、低血压甚至休克及腹部搏动性肿块。约80%～90%的腹主动脉瘤破裂时有突发的腹部剧痛，可伴有腰背部疼痛，疼痛常向侧腹部或腹股沟部放散，多见于左侧。患者因大出血可使循环状态迅速恶化而呈休克状态，出现头晕、意识丧失、口渴、手足湿冷、尿量减少等，可有血压下降，脉搏细数等表现，如破入腹膜后可因血肿的填塞作用，血压一度下降后可有恢复，因而需注意。以往，传统开腹手术是治疗rAAA的重要方法，开展至今已有50余年的历史，其优势是远期疗效确切、持久。应用腔内修复术择期治疗AAA开始于上个世纪九十年代初期，由此开创了微创外科治疗AAA的先河，但首次报道急诊行腔内修复术治疗rAAA是从1994年开始的。EVAR大大减少了手术创伤，降低了心、肺、肾等并发症，操作快捷简便，缩短了住院时间，有传统开放手术治疗不可比拟的优势。具有可显著减少患者的输血量和输液量，并能显著降低患者术后30天死亡率。但是并非所有腹主动脉瘤破裂患者均适合腔内治疗，腹主动脉瘤破裂伴休克或血压不稳定者以及瘤颈长度等限制不适合行EVAR治疗。

综上所述，腹主动脉瘤破裂病情危重，死亡率高。早期确定诊断，紧急手术治疗，术后加强围手术期管理和判断预后是降低rAAA死亡率的关键所在。