胆囊息肉的诊断与治疗

胆囊息肉样病变（Polypoid lesions of the gallbladder，PLG）,俗称胆囊息肉，是一类向胆囊腔局限性隆起病变的总称，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。临床上所指的PLG包括由胆囊炎症所引起的黏膜息肉样增生、胆囊黏膜细胞变性所引起的息肉样改变、胆囊腺瘤性息肉以及息肉样胆囊癌等。单发性息肉和多发性息肉相比较，单发性息肉的癌变可能性大，对病人的危险性也大。由于胆囊腺瘤性息肉被认为发生恶变的可能性较大（11%-30%），而迄今又无有效方法在手术前明确PLG的类型，因此使临床大部分非胆囊腺瘤性息肉病实施预防性胆囊切除手术。

一、PLG的发病率、易发因素及发病机制

在健康人群中超声普查PLG的发病率约3％-7％，而对手术切除的胆囊作病理切片观察，很少会发现没有一点息肉性的病变者，可见PLG的存在极其广泛。发病年龄为23-55周岁, 男性多于女性, 有下列情形者较易患此病: (1) 不吃早餐及很少吃早餐的、饮食不规律; (2) 经常饮酒及进食油腻食物，高胆固醇食物, 动物内脏，饮食不规律; (3) 社会生活及工作的思想压力较大, 经常出现烦燥易怒, 情绪抑郁, 体育活动较小;(4) 工作紧张经常熬夜及生活不规律。此外, 男性肥胖与其存在一定的相关性, 而女性则无此相关性。

PLG的成因并不完全明确，也没有有效的预防措施。PLG可能的发生机制为在正常人体胆细胞内也存在一种K-RAS和一种G-RAS两种基因，在正常情况下，这两种基因处于一种相对平衡状态，在机体抵抗力下降时，机体免疫细胞对上述两种基因的监控能力下降，再加上胆囊炎及胆固醇代谢异常等诱因，出现基因突变，使胆囊壁细胞发生一种异常增生现象，并向胆囊腔内生长赘生物，即胆囊息肉。

二、PLG临床分类

目前PLG分类仍为1970年Christensen等提出的临床病理分类。分为非肿瘤病变与肿瘤性病变两大类，肿瘤性病变者又分为良性和恶性。

1.非肿瘤性病变：其中以胆固醇息肉最为多见，其次为炎症性息肉、腺瘤样增生及腺肌瘤等。

(1)胆固醇息肉：胆固醇沉着是胆囊息肉的重要病因，体积常较小，直径＜1厘米。此种病变实为胆固醇代谢异常，大量吸收胆固醇的组织细胞在胆囊黏膜固有层的堆积，外覆正常胆囊黏膜上皮，向胆囊腔内突出，可呈桑葚状，葡萄状，大多有蒂，大小不等，或呈“遍地蘑菇状”，悬挂于胆囊壁；此型约占胆囊息肉病变的1/2以上。息肉若为单个病变 ,有临床鉴别意义。胆固醇息肉即便伴有炎症也很轻微 ,到目前为止未见有癌变报道。

(2)炎症性息肉 :为炎症刺激所致的一种肉芽肿 ,直径约5mm ,单发或多发。息肉周围的胆囊壁有明显炎症 ,至今尚无癌变报道。

(3)腺瘤样增生 :既非炎症也非肿瘤的增生性病变 ,为黄色质软的疣状物 ,直径约5mm-2.0cm ,单发或多发。有癌变可能。

(4)腺肌瘤 :医学上又称为腺肌增生症 ,有弥漫型、节段型与局限性三种。腺肌瘤是既非炎症、也非肿瘤的增生性病变 ,也可能癌变。

2.肿瘤性病变：此类病变中以良性的腺瘤为主 ,恶性主要为胆囊癌。

(1)腺瘤 :多为单发，有蒂息肉 ,外形可呈乳头状或非乳头状 ,恶变率约30%,癌变机会与腺瘤大小呈正相关，是胆囊最常见的良性肿瘤，女性比较多见，男女之比约2: 7，大多数为单发，少数多发，可发生在胆囊的任何部位，部分病例同时伴有胆囊结石，单纯的胆囊腺瘤临床上可无任何症状。研究认为 ,胆囊腺瘤的发病率很低 ,本病虽有癌变的可能性 ,但对人群构成的威胁并不太大。

(2)腺癌:分为乳头型、结节型及浸润型。前两者为隆起性病变 ,而浸润型不属于胆囊息肉样病变。因此表现为胆囊息肉样病变的胆囊癌往往为早期 ,预后良好。

三、临床表现

胆囊息肉一般症状轻微, 甚至无症状, 仅在偶然的B 超检查时发现胆囊内有病变。少数患者有上腹不适、恶心呕吐、食欲减退, 可伴有腹痛, 疼痛部位在右上腹或右季肋部, 伴有向右肩背放射, 无发热和黄疸。也可引起黄疸、胆囊炎、胆道出血、胰腺炎等。位于胆囊颈部的长蒂息肉, 可出现胆绞痛, 在炎症感染时有急性发作的表现。

四、诊断

1、B超

(1)超声诊断敏感准确,可重复追踪,为胆道疾患首选诊断方法。胆囊壁突起呈中强回声以良性物多见,呈低回声者以恶性为多见。由此可见B超可提高对胆囊息肉良性及恶性病理分型的诊断率。

(2) B超是一种简便易行,准确率高,无痛苦,无损伤,比较经济的检查手段,可避免手术延误及手术盲目性。

(3)但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时，或伴有胆囊结石时易造成漏诊，且对定性和鉴别亦有一定困难。

2、胆囊CT

CT的分辨率高,静脉注射胆道造影剂后显示更清晰,有助于明确诊断及评判手术，但CT 有一定局限性，无法检出直径<10mm 的息肉样病变。

上述2种方法可对胆囊息肉作出明确诊断及评判手术方法。

五、鉴别诊断

胆囊息肉临床症状无特异性，大部分患者为查体时所发现。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。

（1）如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉.

（2）位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤

（3）胆囊结石有强回声，伴声影，并随体位移动而改变位置。

（4）胆囊息肉与早期胆囊癌较难鉴别

①良性病变患者年龄多小于60岁，因而对60岁以上的胆囊息肉样病变患者应认真排除恶变的可能性

②恶性病变患者常有较明确的右上腹部发作性疼痛，而良性病患者的症状常较轻微或无任何症状

③同时伴有胆囊炎，胆石症的患者发生胆囊内恶性病变的可能性较小

④息肉直径大于10mm，无蒂性息肉，单发性息肉恶性病变的机会明显增多。

⑤B超所见如有实质性肿块填充胆囊，胆囊壁不规则性增厚，息肉的轮廓不规则等，常常是恶性病变的影像学特征。

(5) 胆囊腺瘤在B超上主要表现为胆囊壁上中等强度回声光团, 不伴声影, 不随体位改变而移动, 有蒂或广基. 当发现肿瘤附着处的胆囊壁不规则增厚, 提示胆囊腺瘤有癌变的可能。

六、治疗

1988年，Koga报道94%的良性病变直径小于10mm，88%的恶性病变大于10mm，因此，当肿瘤超过10mm时应该考虑为恶性。中国学者认为超过10mm应警惕有恶变，并将该项指标定为重要的手术指征之一。

手术指征:(1)直径>12mm。(2)单发胆囊息肉样病变。(3)并发胆囊结石。(4)年龄>50岁患者。(5)多发息肉但短期内有明显增大趋势或胆囊壁增厚者。

治疗方式

胆囊息肉除非引起胆囊炎,否则临床可无表现。手术治疗多采用胆囊切除术,方式除传统大切口切除以外,目前更多被采用的为腹腔镜胆囊切除及小切口胆囊切除，以及保胆取息肉术。

(1)腹腔镜胆囊切除术：具有创伤更小,恢复更快的优点。国内外经验总结手术适应症为胆囊与周围无严重粘连且无其他禁忌症。

Ⅰ．粘连不重的术前依据是:B超胆囊壁不厚、光滑,口服胆囊造影剂显影,并具有浓缩功能。

Ⅱ．合并有以下症状或疾病的患者不宜行腹腔镜胆囊切除术:①不宜全身麻醉者;②有黄疸或严重黄疸病史者;③有胆管内结石者;④有出血倾向者;⑤合并肝硬化门脉高压者;⑥有上腹部手术史者;⑦合并妊娠者;⑧过度肥胖者。

(2)小切口胆囊切除术:小切口胆囊切除术可避免大切口术式诸多弊端,效果明显。小切口术式应用范围广,对腹壁较薄者进行胆总管切开探查、取石、引流是可行的,且具有术后痛苦小、恢复快、并发症少的特点。所以小切口胆囊切除术具有创伤小、恢复快、并发症不高的优点。

（3）保胆息肉摘除术：如果病人有保留胆囊的愿望且年龄在60岁以下又达到预防性切除胆囊标准时，对于这部分病人可以试行腹腔镜胆道镜联合保胆息肉摘除活检术，最后视术中息肉的病理性质而决定胆囊的去与留。这样就能最大可能地保留一部分病人的胆囊。