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美国洛杉矶Cedars-Sinai Medical Center学习见闻

[2014-04-14 12:30:33]

本人有幸于2013年七、八月份赴美Los Angeles参加Cedars-Sinai Medical Center组织的药物治疗学培训项目,通过学习,了解了美国临床药师工作的整体状况,提高了对工作的认识和信心Cedars-Sinai 医学中心成立于1902年,发展到今天已成为一家非盈利、多专业、及医疗、教学、科研为一体的学术健康中心。该中心坐落在加州的洛杉矶,床位958张,注重生物医学研究和医学教育项目,有2000多名医生和10000多名工作人员,还有2000多名志愿者,并获得来自40多个社会团体的支持。研究中心涉及心血管、基因治疗、胃肠、神经、免疫、手术、器官移植、干细胞以及癌症等学科,研究项目超过800项。

一、具体学习安排

此次学习内容主要关于肝脏疾病和肝移植术后用药管理的相关理论知识,分为四个部分。第一部分:肝移植手术相关内容,主要了解了肝移植术前及术后的基本管理;第二部分:免疫制剂剂,主要复习了移植药物治疗学以及他克莫司、环抱A、糖皮质激素、麦考酚酯、西罗莫司等药物,以及主要的副反应和药物相互作用;第三部分:肝脏疾病,主要学习了肝移植术后乙肝及丙肝的管理,以及不同品种干扰素的特点等;第四部分:肝移植后综合征,主要学习了肝移植术后真菌感染、巨细胞感染等综合征的管理。培训期间,跟随临床药师Shi-Hui  Pan博士完成每天对移植后患者用药的管理,参加移植药物治疗学培训项目。Shi-Hui-Pan是一位有30多年工作经验的Pharm. D,专门为肝移植后患者提供药学服务、为医生提供患者用药建议。

1.每周周一至周五共五个工作日,每个工作日上午在肝移植科和移植ICU参加肝移植术后患者查房工作。每周由一名医生轮流带领轮转医生管理肝移植术后患者,每周二上午为肝移植科大查房时间,每周四上午随培训老师接待肝移植术后门诊复诊患者。

2.每个工作日查房结束后对重点有用药问题的患者有针对性地查找资料,寻找解决问题的最佳方法,并与培训老师讨论。

3.每日下午随培训老师对出院患者进行用药指导,每个患者的用药教育时间一般都在1小时或以上。另外就培训期间学习内容与培训老师进行讨论。

在完成学习课程之余,我对相关专业人员进行了访问和交流

1.访问药剂部门临床药师,我的培训老师虽然是临床药师但关系属于移植科,完全脱离药剂部门,根据我院的工作模式,我对药学部的临床药师进行了访谈,了解他们的工作程序、工作任务,以及管理模式。

2.访问临床医生,对于临床药师的工作,医生和患者的评价最有发言权,在工作期间患者对药师的重视和尊重有目共睹,访问期间我采访了3位医生(Dr. DonchevDr. SingerDr. AtchisonDr. Jenifer),听取了医生们对临床药师的评价。医生们纷纷表示临床药师在免疫抑制剂和其他特殊用药方面、抗生素管理方面,以及预防临床差错方便都有很好的作用,是临床治疗团队中的一个重要部分。

3.访问了试验机构的研究人员,访问了实验室的工作人员,他们是免疫治疗组的科研人员,目前正在从事癌症患者免疫治疗的相关研究工作。从他们那里对目前该医学中心的资金情况、该项目的研究情况等状况有了一些了解。

二、美国临床药师整体状况的认识

1.两国临床药师工作模式的差别:

Cedars Sinai Medical Center, 临床药师的工作已经摆脱了临时性或间断性协助临床工作的模式,而是真真正正地做到了常规性的服务,临床药师的人数近百名,分班24小时审核医嘱,所有的住院医嘱都要在网络中经过临床药师的确认后方可发出,对于问题处方药师需要立即与医生电话联系,得到医生的允许后可修正医生的医嘱,并在系统中该条医嘱下标明问题的严重程度,医生是否修改等信息,最后为该项医嘱作整体情况的文字说明。

2.美国临床药师工作流程:

在美国临床药师分为两类,一类是针对重点病例提供药学服务的临床药师,这些药师隶属于临床科室,每天按照医生的要求参加查房,为医生提供患者用药的建议,为病人提供用药指导等药学服务。

这些临床药师数目有限,他们更接近临床,对重点病人的情况了解得很清楚,并参与到这些病人的治疗中。药师了解患者入院前的病情和用药情况、患者对药物的反应,对入院后的用药与入院前的疾病及用药情况进行综合的分析,调整初始用药方案。在院内实时关注患者检验指标的变化情况,结合患者临床症状的变化,决定用药是否需要调整。关注患者的保险类型,并根据类型选择适用药品。对于需要用非保险负担或特殊适应症保险负担药品的患者,及时联系保险公司,解决保险偿付的问题。患者出院前,建立药品册,详细介绍出院所带的全部药品的用法用量、重点药品的用法用量,并给患者提供用药日志、药品使用注意事项等。

三、培训体会:

   培训期间,我发现在中美临床药师在很多思维方式方式方面有许多共同之处,比如在遇到临床症状改变或指标改变时考虑药物因素的影响,在判断患者器官功能时参考多项指标综合考虑。但是,不得不承认,美国临床药师在许多方面都有值得我们学习和借鉴的地方。

1、美国药师思考问题的角度更偏重从临床出发

在学习中,关于美国临床药师,我最大的体会是非常接近临床,他们在处理问题时与我们最大的区别在于我们是非常强调指南,强调药品说明书等,而美国的药师总是要站在患者的角度去想问题。在评价药物的特殊用法时,国内的药师喜欢从机理上去找答案,而美国的药师更喜欢从患者用药后指标改变体现出的疗效变化来说明问题。比如拜新同按照说明书的用法应每日一次给药,实际上临床医生更喜欢每日剂量分两次给药的方法,我们往往以说明书为依据认为这属于错误用法,即使部分药师认为可以接受也是从药物剂型方面去解释。在美国的医院里,药师往往是通过病人血压的变化趋势情况去向保险公司等机构说明对该患者采取这种用法的适用性。从他们身上充分体现出对患者的个体化治疗。

2、对于文献的理解更细致

在学习期间,我发现美国的临床药师很注意查资料,而且他们的资料查询系统也比较完善。包括uptodatemicromedex等数据库都可以针对临床问题很便捷地为临床提供较为完整的、系统的疾病用药管理方案。但是,药师往往不是只是简单地去读文献,而是多方面地查找更多的资料,并且深入地去理解这些文献资料。因为文献资料是在不断更新的,不同文献的观点并不是很统一,他们会结合多篇文献和自己的临床经验,作为治疗方案的依据,有些文献会被认为并不适用于临床、不适用于某一个病患人群,或不适用于某个特殊的病理状态。

3、医、药、护、患间的沟通十分方便

Cedars,我看到了效率高的工作,最常用的联络方式是通过网络,上班时间email通常都是开着的,医生、药师、护士和患者之间可以通过邮件传递各种信息,包括会议信息、查房信息、患者资料或互相之间解答问题等等,这些资料中甚至包括了患者病变部位的照片。有时候一个下午药师收到关于医生、护士咨询的信息就有十几封,每封信的回复是及时的,及时不能答复或择时答复也要及时告诉对方答复的方式和时间,或者不回复的理由。

另一个方便联系的方式是通过手机。全院职工的手机均为中心统一发放型号一致,发放前设置好网络密码,可以方便随时联系每一个医生和患者。任何院外人员在医院无法使用任何网络,这也确保了院内资料的安全性。

4、临床药师实行药学服务是全方位的

临床药师,特别是隶属临床科室的药师对患者的服务确实是全方位的,从患者入院前用药的关注,到入院后用药变化及临床表现、检验指标的相关性,再到用药保险的支付情况,最后患者出院的用药指导。这些都在药师的工作范围。甚至患者有问题都可以以email和电话的形式进行咨询。晚上药师常常也不得不接多个患者或护士的电话,有时还要把照片和检验指标做成图发给药师分析。 患者和药师成为非常友好的朋友,常常联络,甚至开玩笑。给我印象最深的一件事是一位女患者60多岁,他的男朋友大约90岁,出院后女患者需要长期由她的男朋友注射胰岛素,药师担心这位高龄男士不能注射,发邮件给他们问是否需要社区医疗机构的帮助,而男士幽默地回邮件告诉药师,他常给他的狗注射胰岛素,所以技术没问题,逗得药师笑的前仰后合。

5、临床药师对患者进行用药指导的特点

我们也常常对患者进行用药指导,但是相比之下工作的详细程度相差很大,对于重点患者,临床药师要在出院前做1-2次用药指导。临近出院的一次一般要在一个小时或以上,我看到最长的一次是1个小时40分钟,最后家属问了很多问题,甚至自己重复药师的话,并用录音笔录下来,药师在一旁指导。药师为患者建立用药手册,不但建议患者记用药日志,而且对重点药物要提出来,把注意事项和可能遇到的问题提前告诉患者,最后留下自己的联系方式,患者可以随时联系。

6、详细周到的布置和安排

除了药师的工作外,医院的很多方面都能体会到对患者服务的周到和细致。比如,医院设置多个药局,患者可以选择药局提供服务。门诊检查时每个患者的诊室门上都表明里面是否有患者在里面,如果有患者在诊室,医护人员进入一定要敲门。还有饮水机设计很别致,冷水开关是随时可以按下的,而热水需要前后先按住再向下按,这样就降低了被烫伤的几率。每个诊室门口都挂有免洗消毒剂,每位医护人员进入诊室都必须消毒后再进去,最大程度地避免院内感染。这些细节都为患者的治疗提供了愉快和安全的环境。

四、意见和建议:

1、完善我院的资料资源,增加国外的大型资料数据库。目前我院的药物资料的查询工具常常使用国内常见的一些工具书。书中仅仅限于对药物的一般讲解。而药物的详细用法,如在某些特殊疾病中的管理细节没有详细的讲解,而在国外一些工具对药物在不同疾病中的管理有明确的介绍,对药物的合理使用非常有益,建议医院增加一些英文的药物查询系统,如uptodatemicromedex等。

2、鼓励参加一些比较高端的国际学术会议,了解目前学科的发展趋势。提高对难治性疾病治疗以及学科研究方向的了解和把控。

3、不断完善临床药师的工作,增加临床药师人员数量,扩大临床药师覆盖的临床科室,逐步增强药师与临床的交流。

              (人事处供稿  药学部朱立勤撰写)

 

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